慢性肾病用药总原则：先评估，再分级，后个体化
面对琳琅满目的“护肾神药”，患者最常问的无非是“肾药哪个好”。答案并不简单，**必须先明确肾功能分期（CKD1-5期）和病因（糖尿病、高血压、IgA肾病等）**，再决定用哪一类药。盲目跟风不仅无效，还可能加速肾衰。
一线基石药：RAS抑制剂为何被全球指南首推？
ACEI/ARB的护肾机制
- **降低肾小球高压**：通过阻断血管紧张素Ⅱ，减轻肾小球“三高”状态。
- **减少蛋白尿**：24小时尿蛋白下降30%-50%，直接延缓肾功能恶化。
- **抗炎抗纤维化**：抑制TGF-β通路，减缓肾间质纤维化。
常见疑问：肌酐升高还能继续用吗？
血肌酐较基线上升<30%属于可接受范围，**继续用药并密切监测**；若>30%或血钾>5.5 mmol/L，需减量或停药并寻找肾缺血等诱因。
新型降糖药：SGLT2抑制剂如何从“降糖”跨界到“护肾”
三大循证研究背书
CREDENCE、DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY三项大型RCT证实，**达格列净、恩格列净等可使肾衰、心血管死亡或心衰住院风险下降30%-40%**，且独立于降糖效果。
使用门槛与注意事项
- eGFR≥20 ml/min即可启用，无需调整剂量。
- **警惕酮症与生殖器感染**，用药前教育患者足量饮水、保持清洁。
- 联合RAS抑制剂时，低血压风险略增，需监测血压。
“不伤肾”的降压药：钙拮抗剂与利尿剂如何选？
钙拮抗剂（CCB）
**氨氯地平、非洛地平**几乎不经肾排泄，CKD4-5期无需调量；对蛋白尿无明显影响，适合血压难控且RAS抑制剂已达最大耐受量的患者。
利尿剂
袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）在**eGFR<30 ml/min时仍有效**，可缓解水肿；但需警惕低钾、低钠。**噻嗪类利尿剂在eGFR<30 ml/min时效果锐减**，通常与袢利尿剂联合使用。
中药与保健品：哪些可能“伤肾”而非“护肾”？
明确含马兜铃酸成分
关木通、广防己、青木香等已证实导致**不可逆肾间质纤维化**，国家药监局已禁用。
常见“补肾”误区
- 冬虫夏草：重金属砷超标风险高，长期服用可致肾小管损伤。
- 蛋白粉：CKD3期以上患者**每日蛋白摄入0.6-0.8 g/kg**，额外补充加重氮质血症。
特殊人群用药：孕妇、儿童、透析患者如何调整？
孕妇
**禁用ACEI/ARB与SGLT2抑制剂**，可选拉贝洛尔、硝苯地平控释片。
儿童
剂量按体表面积或体重计算，**避免使用肾毒性药物如氨基糖苷类抗生素**。
透析患者
透析可清除部分药物（如阿莫西林、头孢曲松），**需在透析后补充剂量**；而RAS抑制剂、CCB通常无需调整。
用药监测清单：多久查一次？查什么？
| 药物类别 | 首月 | 稳定期 | 关键指标 |
|---|---|---|---|
| ACEI/ARB | 1-2周 | 每3-6月 | Scr、K⁺、血压 |
| SGLT2抑制剂 | 2-4周 | 每3-6月 | eGFR、K⁺、尿酮 |
| 利尿剂 | 1周 | 每1-3月 | 电解质、体重 |
实战案例：一位CKD3期糖尿病患者的用药路径
背景：58岁男性，eGFR 45 ml/min，尿蛋白1.2 g/24h，血压145/90 mmHg，HbA1c 8.2%。
- 启动**培哚普利8 mg qd**，4周后血压降至130/80 mmHg，肌酐上升15%，继续用药。
- 加用**达格列净10 mg qd**，12周后尿蛋白降至0.6 g/24h，HbA1c 7.0%，无酮症。
- 因下肢水肿，加用**呋塞米20 mg bid**，每日监测体重，2周后水肿消退。
- 每3月复查肾功能、电解质，至今eGFR稳定在42-45 ml/min。
患者自助问答：门诊高频困惑一次说清
Q：肌酐高就一定要停所有西药吗？
A：肌酐升高需先找原因（脱水、感染、药物），**并非所有西药都伤肾**，RAS抑制剂在可控范围内反而护肾。
Q：保健品能替代处方药吗？
A：目前**没有任何保健品被证实可逆转肾功能下降**，正规药物+低盐优质蛋白饮食才是核心。
Q：透析后还需要吃降压药吗？
A：约70%透析患者仍有高血压，**多数需继续服用RAS抑制剂或CCB**，但剂量可能调整。
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